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神经监护系统

 

   神经监测系统是指术中应用神经电生理监测技术实时客观地监测神经系统功能的完整性,协助辨别神经结构和界线。应用神经电生理术中监测可以减少患者术中神经功能的损伤风险,使原来无法进行或不安全因素较大的手术能够安全施行,从而提高医疗服务质量、减少医疗费用。

   神经监测简要原理:应用电刺激探测电极 A 探测神经,当探测电极 A 探测到神经时,电刺激信号经神经传导至肌肉,置于相应肌肉的记录电极 B 将诱发的复合肌肉动作电位(compound muscular action potentialsCMAP)信号通过放大器采集到神经监测仪,神经监测仪通过显示器显示 CMAP 波形 C(由刺激开始至 CMAP起始点之间的时间为“潜伏期”,从负相波波峰至正向波波峰之间的距离为“峰 - 峰值”),同时可将肌电信号转换为声音监听。

  喉返神经监测技术原理(如上图),基于喉返神经含有运动神经纤维,在术中应用探针(A)直接刺激喉返神经,喉返神经传递电刺激,使支配声带肌产生肌电信号,通过气管导管表面与声带接触的电极(B)接受肌电信号,神经监测仪显示肌电波形并发出提示音(C)。如探测点至神经支配肌肉端功能完整,可引起声带肌电反应;喉返神经受损,声带肌电信号明显减弱,通过分析声带肌电信号波形、波幅、潜伏期变化,监测神经功能状态。部分肌电信号消失也可能归咎于设备连接失误。喉返神经损伤点远端,仍能与声带肌、外围监测系统形成电生理环路,产生肌电信号;而损伤点近端探测时,电流无法跨越神经损伤点,导致支配肌肉接收不到电流刺激,无法诱导肌电信号。根据以上表现,定位肌电信号发生变化的位置,即为神经损伤点。限定神经损伤位置,便于快速查找分析损伤原因,及时处理喉返神经损伤。由此可见,术中评估喉返神经功能时神经探测点一定选择神经显露区域最近段,以免遗漏神经损伤点,或者选择间接监测方法。

  喉返神经监测的临床应用:甲状腺周围血管异常丰富,喉返神经变异复杂,国内外学者均认为甲状腺手术没有手术,一时的疏忽大意会酿成严重的后果。术中神经监测需要特殊设备,增加了额外的费用。在国内普及应用尚需学习曲线。结合国内外文献及根据我们近3000例神经监测经验,提出适合国情术中喉返神经监测指征为:(1)甲状腺肿物位于腺体背侧,可疑近期囊内出血,肿物巨大者;(2)甲状腺恶性肿瘤须行全叶切除术,颈部淋巴结清扫尤其有中央组淋巴结肿大者;(3)甲状腺再次手术,解剖层次紊乱,组织粘连重者;(4)胸骨后甲状腺肿,考虑喉返神经有移位者;(5)术前有内脏转位或锁骨下动脉变异,可疑非返性喉返神经者;(6)已有单侧声带麻痹,对侧叶需行手术治疗者;(7)喉返神经损伤后的修复手术。然而,临床工作中发现,某些术前评估难度不大的手术,也会因为术中意外发现甲状腺癌且侵及喉返神经,发现喉返神经分支变异或非返性喉返神经,或者由于Zuckerkandl结节,Berry韧带导致神经识别游离困难,术中难以临时追加神经监测系统。对于指征以外的病人,如病人知情同意,也可实施监测进一步提高喉返神经识别率,加快术中喉返神经确认,缩短声带运动不良恢复时间